中医院门诊病历模板.docx

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中医院门诊病历模板

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中医院门诊病历模板（总5页）

中医院骨科门诊病历模板

颈椎病

主诉：

颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。

病史：

患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡暗、苔薄白脉象：

脉弦。

查体：

颈部活动受限活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。

辅助检查：

颈椎MRI提示：

C6/7椎间盘突出。

诊断：

中医诊断：

痹症（气滞血瘀）

西医诊断：

神经根型颈椎病

处理：

（处方引用）

腰椎间盘突出症

主诉：

腰痛伴左下肢痹痛8天。

病史：

患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。

饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡、苔薄白脉象：

脉弦细。

查体：

腰椎活动受限活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛

左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱

病理征阴性。

辅助检查：

腰椎MRI提示：

L4/5椎间盘突出。

诊断：

中医诊断：

痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：

腰椎间盘出症

处理：

（处方引用）

股骨头缺血性坏死

主诉：

右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。

病史：

患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

长期酗酒病史。

舌象：

舌暗、苔薄白脉象：

脉弦细。

查体：

跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。

辅助检查：

骨盘X光提示：

右股骨头坏死。

诊断：

中医诊断：

骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）

西医诊断：

股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死

处理：

（处方引用）

膝关节疾病

主诉：

左膝关节疼痛、肿胀7天。

病史：

患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡、苔薄白脉象：

脉细。

查体：

左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性

研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。

辅助检查：

左膝关节X光提示：

膝关节退变、增生。

诊断：

中医诊断：

膝痹/痹症（肝肾亏虚）

西医诊断：

骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左）

处理：

（处方引用）

肩周炎

主诉：

右肩部疼痛、关节活动受限2月。

病史：

患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。

休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡暗、苔薄白脉象：

脉弦细。

查体：

右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。

辅助检查：

右肩关节X光提示：

右肩关节退变、增生。

诊断：

中医诊断：

肩痹/痹症（气滞血瘀）

西医诊断：

肩周炎（右）

处理：

（处方引用）

肱骨外上髁炎

主诉：

右肘关节外侧疼痛3天。

病史：

患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。

休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡暗、苔薄白脉象：

脉弦细。

查体：

右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限活动度正常。

辅助检查：

右肩关节X光提示：

右肩关节退变、增生。

诊断：

中医诊断：

肘痹/痹症（气滞血瘀）

西医诊断：

肱骨外上髁上炎（右）

处理：

（处方引用）

骨折病

主诉：

外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。

病史：

患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。

休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡暗、苔薄白脉象：

脉弦。

查体：

右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。

辅助检查：

DR提示：

右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。

诊断：

中医诊断：

右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）

西医诊断：

右桡骨远端骨折

处理：

（处方引用）

高州市中医院外科门诊病历模板

胆囊炎

主诉：

进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

病史：

两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔黄腻脉象：

脉弦。

查体：

腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。

肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

辅助检查：

血常规：

WBC18X10`9/L。

腹部B超检查：

肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。

胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查：

未见膈下游离气体，无液气面。

诊断：

中医诊断：

胆胀/胆石（肝胆湿热）

西医诊断：

1.急性胆囊炎2.胆囊结石

处理：

（处方引用）

胆结石

主诉：

突发上腹部疼痛2天。

病史：

2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔黄腻脉象：

脉弦。

查体：

腹平坦，腹式呼吸减弱。

右上腹压痛阳性。

右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。

肝区叩痛阳性。

辅助检查：

腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。

胆总管直径，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为及，后方伴声影。

诊断：

中医诊断：

胆石症（肝胆湿热）

西医诊断：

1.胆总管结石

处理：

（处方引用）

阑尾炎

主诉：

转移性右下腹部疼痛3小时。

病史：

3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。

现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。

有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔黄腻脉象：

脉弦。

查体：

腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。

辅助检查：

X线检查腹部透视未见膈下游离气体。

尿常规未见明显异常。

诊断：

中医诊断：

肠痈（湿热雍滞/）

西医诊断：

急性阑尾炎

处理：

（处方引用）

肾结石

主诉：

右侧腰腹部疼痛3小时。

病史：

3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔黄腻脉象：

脉弦。

查体：

腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。

辅助检查：

泌尿系平片：

右肾结石。

泌尿系B超提示：

右肾输尿管结石并右肾轻度积水。

诊断：

中医诊断：

石淋（湿热蕴结）

西医诊断：

右肾输尿管结石并右肾轻度积水

处理：

（处方引用）

前列腺增生

主诉：

尿频、尿不尽5个月。

病史：

5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔薄白脉象：

脉沉细。

查体：

外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。

辅助检查：

B超检查提示：

前列腺增大。

诊断：

中医诊断：

癃闭（脾肾阳虚）

西医诊断：

前列腺增生症

处理：

（处方引用）

高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板

鼻出血

主诉：

左侧鼻腔反复、间断出血3天。

病史：

3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。

饮食、睡眠可，二便调。

舌象：

舌红、苔薄白脉象：

脉洪。

查体：

鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。

辅助检查：

无。

诊断：

中医诊断：

鼻衄（胃火炽盛）

西医诊断：

鼻出血

处理：

（处方引用）

急性化脓性鼻窦炎

主诉：

右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。

病史：

1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。

自服“感冒通”三天，症状无明显好转。

饮食、睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔薄白脉象：

脉弦。

查体：

右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。

鼻中隔高位右偏。

右侧颌面部红肿压痛。

左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。

辅助检查：

无。

诊断：

中医诊断：

鼻渊（肺经郁热）

西医诊断：

急性化脓性鼻窦炎

处理：

（处方引用）

白内障

主诉：

双眼视力渐进性下降2年。

病史：

2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。

饮食、睡眠可，二便调。

舌象：

舌淡红、苔薄白脉象：

脉细。

查体：

视力：

右眼，左眼。

眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。

晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。

辅助检查：

无。

诊断：

中医诊断：

圆翳内障（脾气虚弱）

西医诊断：

年龄相关性白内障（双侧）

处理：

（处方引用）