湖北省门急诊病历质量考核评分标准Word格式.doc

湖北省门急诊病历质量考核评分标准Word格式.doc

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项

目

5

一般项目齐全。

封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写

缺项或填写不规范要求

0.5/项

急诊就诊时间填写具体到分

有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”

未填写过敏史，

诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。

诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史

未注明时间，未签名。

1/项

二、首诊记录、复诊记录30分得分:

首

诊

记

录

30

主

诉

1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；

2.主要症状、体征及持续时间

无主诉

10

主诉不规范

2

现

病

史

简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。

诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。

无现病史

15

病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程

无重要鉴别资料

诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过

3/项

既

往

既往健康情况，有无特殊疾病及家族史。

无既往史

记录不规范

1/处

复

1、书写要求在初诊要求上适当简化：

突出病情变化与疗效；

转录重要检查结果；

记录新出现的症状与体征及诊疗反应。

2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；

实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。

无记录

20

5/处

未记录新出现的症状与体征及诊疗反应

特殊检查（治疗）后无记录

同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。

无上级医师或专科医师会诊

急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。

三、体格检查25分得分:

体

格

检

查

25

简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；

复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。

无体征记录

无生命体征

无阳性体征

无重要阴性体征

体征记录不规范

2/处

复诊时体征变化及新出现体征未记录

四、辅助检查5分得分:

辅

助

记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。

包括：

医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。

未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况

重要检查项目填写不规范，一扣。

五、初步诊断10分得分:

初

步

断

诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范

无诊断

诊断不确切，依据不充分

主次排列颠倒

诊断用语不规范

3

六、诊疗意见20分得分:

疗

意

见

根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；

处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；

特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续；

对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名；

应注明是否需要复诊及复诊要求。

处理不合理、不正确

不规范

未履行知情同意谈话签字手续

患者拒绝的检查或治疗未予记录，无患者签名

未注明复诊及复诊要求

七、医师签名5分得分:

医

师

签

名

医师签名应清晰、可辨，签全名。

医师未签名

签名无法辨认

试用期医务人员书写后须有上级医师签名。

无上级医师冠签字

说明：

1.本标准适用于医疗机构的门（急）诊病历质量评价。

2..评价总分100分，病历等级评价：

≥75分为合格；

≥74.5分不合格病历。