医院感染管理制度Word文档下载推荐.docx

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29、产房医院感染管理制度

30、隔离产房医院感染管理制度

31血液透析室医院感染管理制度

32、输血科医院感染管理制度

33、口腔科医院感染管理制度

34、检验科医院感染管理制度

35、病理科医院感染管理制度

36、感染性疾病科医院感染管理制度

37、门诊部、急诊科医院感染管理制度

38、肠道门诊医院感染管理制度

39、发热门诊医院感染管理制度

40、放射科医院感染管理制度

41、皮肤科医院感染管理制度

42、食堂医院感染管理制度

43、病区清洁员医院感染管理制度

44、救护车医院感染管理制度

45、外来手术器械（包括植入物）管理制度

46、艾滋病消毒隔离制度

47、多重耐药菌（MDRO）医院感染管理制度

48、多重耐药菌管理联席会议制度

一、医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法规。

2、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室的医院感染管理小组三级监控组织。

各临床科室配备兼职监控医师、护士形成医院感染监控网，在分管院长的领导下负责全院医院感染监控工作，并认真履行职责。

3、医院感染管理委员会应按照卫生部《医院感染管理办法》的要求，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。

定期召开会议或根据紧急情况随时召开会议，研究医院内感染的现状并解决存在的问题。

制定医院感染监控方法、对策、措施、效果评价等，定期或不定期进行督查。

4、医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作：

（1）、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（2）、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；

对医院感染发生状况进行调查、统计分析；

（3）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（4）、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（5）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（6）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；

（7）、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（8）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（9）、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作

5.、医院感染管理为医疗质量管理的重要内容之一，医院感染管理科负责对各科室及部门的医院感染管理质量，进行定期考核。

二、医院感染管理委员会会议制度

1.主任委员定期主持召开例会，针对各部门反馈的信息，及时发现和协调解决医疗活动中存在的医院感染问题，增强医院感染管理工作科学性、预见性，保障医疗质量和医疗安全。

2.每年召开会议1-2次，遇有紧急情况随时召开。

3.定期研究、协调和解决相关医院感染管理方面的重大事项。

4.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

三、医院感染知识培训制度

依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定和要求，制定医院感染知识培训制度。

1每年均应根据医院感染知识的薄弱环节制定培训计划。

2培训内容

（1）、医院感染管理相关法律、法规、规范；

省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；

（2）、医院制定的相关制度、措施等；

（3）、医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能；

（4）、国内外医院感染管理的新进展。

3专职人员的岗位培训，每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于2次。

4全院性培训

（1）医院感染管理科对全院进行院感培训每年2次以上。

（2）各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。

由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于2次。

（3）科室监控小组对本科室人员的院感培训每年不少于4次。

四、医院感染病例监测报告与预防控制制度

1、根据《医院感染管理办法》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防控制提供科学依据。

2、临床医生必须对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责及时准确填写《医院感染个案登记表》，掌握各类感染环节。

感染途经，做好感染病例的登记。

3、发现医院感染散发病例时，经治医师应及时查找感染源、感染途经工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理科。

4、医院感染管理科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，结果及时通报，每季度向全院公布，并报告医院感染管理委员会。

5、医院感染管理科每月开展医院感染漏报率的调查，还将各科漏报情况纳入医院感染质控考核。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

五、医院感染暴发和突发事件的报告制度

1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应立即到达现场进行调查处理，证实医院感染暴发，医院立即启动医院感染暴发处置预案，采取有效措施，控制医院感染的暴发；

2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应当于24小时内上报至卫生厅医政处：

（1）5例以上医院感染暴发；

（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；

（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、医院发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：

（1）10例以上的医院感染暴发事件；

（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》的相关规定进行报告。

六、医院感染暴发和突发事件的控制制度

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施。

2、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

（1）、证实流行或暴发：

对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

（2）、查找感染源：

对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

（3）、查找引起感染的因素：

对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

（4）、制定和组织落实有效的控制措施：

包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人；

（5）、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；

明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

（6）、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；

分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断；

（7）、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。

同时，采取得力措施，积极救治患者。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

七、抗菌药物临床应用管理制度

1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。

2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。

3、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持《合理应用抗菌药物的原则》的基础上，结合病情，根据药敏实验的结果合理用药，减少经验性用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。

住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。

4、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应＜50%。

5、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。

八、消毒隔离制度

为预防和控制医院感染的发生，根据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》制定本制度。

1、医务人员应掌握正确使用防护用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等）。

执行《手卫生规范》，保证洗手和手消毒效果。

无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。

2、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。

凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。

各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

3、医院各医疗区域执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。

感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。

高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。

内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。

4、消毒、灭菌首选物理方法。

使用中的消毒、灭菌剂，每月进行生物和化学监测。

更换消毒剂时，必须对容器进行消毒灭菌处理。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体需注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。

6、无菌物品每天检查一次，打开后的无菌包只能使用24小时，。

如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，应重新消毒。

用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签。

严禁使用过期无菌物品。

7、一次性使用医疗用品，必须在有效期内使用，严禁重复使用。

使用后毁型消毒处理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡，时间1小时以上，未接触病人血液及体液的不需消毒处理。

8、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化瓶中用无菌水。

9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；

进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

10、需行手术的患者，术前应做有关传染病筛查，手术单上应注明感染情况。

传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应在隔离手术间进行。

对患有传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。

11、病房应通风换气，必要时进行空气消毒。

地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。

床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。

对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。

用后清洗消毒处理。

脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。

12、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位或病房终末消毒。

13、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，应当按《中华人民共和国传染病防治实施细则》的规定消毒处理。

未经消毒的物品不得带出传染病区，也不得给他人使用。

传染病人用的被服，应消毒后再清洗。

14、非传染病科疑诊传染病时，患者应在隔离室观察。

确诊传染病时应及时会诊、转科。

九、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生规范”，“职业防护”等在职教育培训工作，每季培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在24小时内报告医院感染管理科，如有流行暴发倾向及时报告。

主要监测指标：

（1）医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100%

（3）紫外线照射强度监测每半年一次，不得低于70uW/cm2。

新进灯管≥90uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

8、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度

为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求：

1、各科室对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。

2、各科室对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。

对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。

3、各科室对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。

避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。

经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。

4、检验科保证对全院各科室监测合格采样试管、并每月做无菌试验。

按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。

5、感染管理科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。

各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。

十一、一次性医用无菌物品管理制度

1、医院所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。

2、医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；

医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。

进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》有关内容。

3、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。

4、医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。

6、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），报告相关部门及时处理。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院《医疗废物管理条例》处理。

10、医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。

医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案（三证：

《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》）

11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。

十二、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、本院禁止自配消毒药剂。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；

掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。

6、禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。

十三、医务人员手卫生规范

洗手是预防医院感染最有效、最简单的方法之一。

为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。

1、医务人员须增强手卫生意识，掌握洗手方法及手卫生相关知识，保证洗手与手消毒效果；

2、手卫生设施：

2.1、采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、母婴室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；

2.2、用于洗手皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒；

2.3、配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。

3、医务人员在下列情况下应当洗手或使用快速手消：

3.1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

3.2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

3.3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

3.4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

3.5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

4、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

4.1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

4.2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

4.3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

4.4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。

5、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。

一次性无菌手套不得重复使用。

7、外科手消毒应当遵循以下方法：

7.1、清洗双手、前臂及上臂下1/3。

具体步骤是：

A、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；

B、取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；

C、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；

D、使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。

7.2、进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；

如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。

8、医院感染管理科定期对医务人员的手卫生进行监测，不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

8.1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。

Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。

8.2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。

Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房等。

8.3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。

Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

8.4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

十四、无菌技术操作规范

1、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放置。

无菌物品应有明显标记及消毒日期。

2、凡进入病员屏障结构的一切诊疗操作时，要尽量减少人员流动，严禁作引起灰尘飞扬的活动。

3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。

洗手，戴消毒手套。

操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。

4、持无菌容器时，应手托其底部。

不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好。

并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无菌物品不得放回。

5、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。

被污染的组织、器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。

6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。

对污染敷料应放入避污桶内。

十五、预防重点部位医院感染的制度

1、呼吸机相关性肺炎

（1）、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

（2）、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

（3）、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

（4）、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。

（5）、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

（6）、定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72小时无效重复病原学检查。

（7）、有完整的操作与观察处置记录。

（8）、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

2、血管内导管所致血行感染

（1）、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

（2）、有留置血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

（3）、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

（4）、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换