小作坊申请表Word下载.docx
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生
况
产
生产工艺及
食
品
配方
县（市、区）食品药品监督管理部门受理申请及现场核查意见：
年月日（印章）
县（市、区）食品药品监督管理部门分管领导意见：
县（市、区）食品药品监督管理部门发证意见：
附件4：
食品生产许可申请受理决定书
（）受字[]第号
：
你（单位）提出的申请和所提供（出
示）的材料，符合该项目申请条件。
根据《中华人民共和国行政许可法》第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。
章
年月日
3
注：
本决定书即时或者5日内作出，一式两份；
一份送达申请人，一份存
档（本注正式使用时不显示）。
4
食品生产加工小作坊生产必备条件现场核查表
单位名称：
产品名称及品种：
生产地址：
核查日期:
年月日
5
使用说明
1．本核查表适用于对食品生产加工小作坊必备条件的现场
核查评价。
2．本核查表分为场所、设备和设施，卫生防护管理，生产
过程管理，从业人员管理等4个部分，共30个核查项目。
核查
项目的结论分为“符合”、“一般不符合”或“严重不符合”。
3．在30个核查项目中，有11项重点带*号项目不允许存在
一般不符合的情况。
4．核查组依据本核查表对食品生产加工小作坊进行现场核
查。
核查工作结束后，核查组应当填写《食品生产加工小作坊必
备条件现场核查报告》，核查结论分为“合格”或者“不合格”。
当没有严重不符合项且一般不符合项不超过6项（含6项）的，
核查结论为“合格”；
当严重不符合项大于等于1项或者一般不
符合项大于6项的，核查结论为“不合格”。
5．核查组应当将现场核查中发现的不符合项，填写到《食
品生产加工小作坊不符合项改进表》中，并要求食品生产加工小作坊尽快进行纠正或采取纠正措施。
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一、场所、设备和设施
序
核查项目
核查方法
结论
核查记录
内容
号
□符合
1.生产区应相对独立；
面积应与生
□一般不符
产能力相适应，有足够的空间放置
现场查看
合
设备、物料和产品。
□严重不符
*2.生产区应排水畅通，无积水，
防止害虫孳生；
与垃圾堆、污水池、
场所坑式厕所、牲畜棚圈等污染源保持
1.1环境
25米以上的距离，并采取有效隔
离措施；
不得饲养家禽、家畜、猫
狗等动物。
*3.生产区外部周边环境应整洁、□符合
卫生，无有害气体、烟尘、粉尘、现场查看□严重不符
放射性物质及其他扩散性污染源。
合
*1.应具备与加工食品相适应的加
工设备和设施，设备和设施摆放、
布局合理、表面清洁；
涉及生、熟
料的设备、工具应分开使用。
*2.应具备适当的称量和测量设
设备
备，计量器具应由法定计量检定机
构检定合格后方可使用。
1.2和设
使用特种设备的，应由法定检验机
查阅材料
施
构检验合格，获得相关资质后方可
使用。
3.凡直接接触食品物料的设施、工
具，必须用无毒、无味、抗腐蚀、
不吸水的材料制成。
生产加工过程
中重复使用的设施、工具应便于清
洗、消毒。
7
二、卫生防护管理
1.地面应进行硬化处理，宜采用地
砖、混凝土或其它硬质材料铺设。
□一般不符合
地面无毒无害，易排水、不透水、
□严重不符合
不积水，排水终端口应设置地漏。
2.门窗应严密、不变形，开闭自如。
应设置防尘、防蚊蝇、防鼠设施，
纱门窗应便于拆装、清洗、消毒。
3.墙壁应平整、光洁，无脱落；
主
生产要生产和包装场地宜用瓷砖或其
区卫它无毒防腐材料装修，有高度不低
2.1
于1.5米的墙裙。
生管
理
4.屋顶应无毒、无异味，不吸水，
无脱落，防落尘，能防止害虫隐匿
和灰尘积聚。
5.应在生产区设置人员更衣盥洗
设施，专用的洗涤消毒、干手用品
齐备。
6.生产区内应根据生产需要设置
有紫外灯等消毒灭菌设施，定期进
行消毒、灭菌。
*1.应定期对生产加工设施、工具
现场查看查
进行彻底清洗、消毒。
使用的洗涤
阅材料
剂、消毒剂应当对人体安全、无害。
生产
过程
2.生产加工过程中产生的污水、污
2.2
卫生物应经排污设施及时排出生产现
管理场，并做适当处理，在排污出口处
设置网罩，防止鼠害；
具备带盖、
防渗漏的垃圾和污物暂存设施。
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三、生产过程管理
核查方
法
1.采购的原料、辅料、食品添加剂、
现场查
看
包装容器或材料为实施生产许可证
查阅材
管理的产品，必须选用获证产品。
料
2.生产工艺布局合理，原料、辅料、
现场查
半成品和成品、生熟食品应分开放置，
不得混放，避免交叉污染。
原辅
*3.生产加工食品用水应符合
GB5749现场查
3.1
料的
《生活饮用水卫生标准》的规定。
管理
4.应建立原辅料进货台帐，如实记录
购进食品、食品原料、食品添加剂、
食品相关产品的名称、规格、数量、
生产批号、生产日期、保质期、供货
查阅材
者名称及联系方式、进货日期等内容；
保存采购供货者的相关证照、采购发票、
检验/检疫符合证明等凭证，保存期限不
得少于一年。
*1.应就除主要原料外的所有食品添
加剂的种类、来源、用途、用量等使用
情况如实到当地食品药品监督管理局提
食品交自查报告。
3.2
添加
*2.食品添加剂应独立存放，使用天
剂
平或秤等工具称量；
食品添加剂质量
应符合相关规定；
食品添加剂的品
查阅材□严重不符合
种、使用范围和使用量应符合
GB2760料
的规定，严格执行“五专”管理。
回收
建立回收食品登记销毁制度，记录回
3.3
收食品登记销毁情况；
不得使用非食品
食品
原料和回收食品生产加工食品。
*1.食品的包装或盛装容器严禁使
用非食品用包装物,包装容器和材料应
看查阅
包装符合国家相关卫生标准的规定。
材料
3.4
和标
2.应当采取适当的方式提供产品名
识
称、生产地址、生产者、生产日期和
保质期等必要信息。
9
内容核查项目核查方法结论核查记录
1.应有相对独立、固定的原辅料、
成品贮存场地，储存物须离地离墙
现场查看□一般不符合
存放，便于通风换气，有防鼠、防
产品虫措施。
3.5
贮运2.贮存、运输和装卸食品的容器、
工具和设备应当安全、无害，保持
清洁；
不得将食品与有毒、有害物
品一同运输。
产品在本行政区域内就近销售；
应
建立产品销售台帐，如实记录批发
食品的名称、规格、数量、购货者
3.6
产品
名称及联系方式、销售日期等内
销售
容，保留载有相关信息的销售票
据，记录、票据的保存期限不得少
于二年。
四、从业人员管理
应制定科学、规范、有效的卫生管
卫生
4.1
理制度。
明确职责，确定管理、工
作内容，指定专、兼职人员定期检
制度
查执行情况。
*1.从业人员应持有有效健康体检
证明后方可上岗，并每年体检一
次；
患有有碍食品卫生的疾病的人
员，不得从事食品生产工作。
2.从业人员上岗时，应穿戴洁净的
工作服、帽、鞋和口罩，头发、口
人员
4.2
鼻置于帽和口罩内，应保持个人整
洁，不留长指甲、不涂指甲油、不
佩戴外露饰物；
加工场所内禁止吸
烟和吐痰；
在工作前和可能污染双
手的活动后，应洗净双手。
*3.
使用特种设备的，设备操作人
员应具备符合法律法规的特种设
备操作人员相关资质
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食品生产加工小作坊生产必备条件
现场核查报告
单位名称
产品名称
销售范围
联系人电话
核查组根据《晋中市食品生产加工小作坊许可现场核查工作规范（试
行）》，于年月日对该食品小作坊进行了核查，共计查出：
符合项项。
严重不符合项项。
核一般不符合项项
查
结
论
经综合评价，对该食品小作坊的核查结论是：
□合格□不合格。
核查组长（签名）：
业主意见：
核查组成员（签名）：
负责人（签名）：
年月日（盖章）
□为选择项，在选择项框内打“√”。
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不符合项改进表
产品名称及品种
序号不符合项内容及性质不符合项改进情况不符合项改进审核结论
核查人员：
业主：
复核人员：
年月日年月日年月日
1.此表用以帮助食品生产加工小作坊不断改进食品质量安全条件。
一般不符合项通常在5个工作日内完成改进。
2.复核人员、审核时间、审核方法由当地食品药品监督管理部门确定。
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附件8：
食品生产加工小作坊质量安全承诺书
为确保食品生产加工活动与本作坊的生产加工规模、条件相适应，保证所生产加工的食品卫生、无毒、无害，符合食品安全标准规定，作出以下食品质量安全承诺：
一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《山西省食品
生产加工小作坊和食品摊贩监督管理办法》等法律法规规定，加强生产自律，自觉接受监督。
二、内外环境、场所设置、生产条件、从业人员等符合有关保证食品安全的要求。
三、生产加工过程中所使用的原辅材料符合国家法律法规和
食品安全标准规定，不使用非食品原料，不滥用食品添加剂，不使用回收食品加工食品。
四、不生产加工假冒伪劣食品，不偷工减料、不掺杂使假、不以假充真，生产加工的食品符合有关食品安全标准的规定。
五、不伪造食品标识，不冒用生产许可证证书、标志，不标注虚假生产日期。
六、积极响应地方政府号召，改善生产条件，提高生产经营管理水平，主动配合监管，落实主体责任，承担法律责任。
业主或负责人签名：
13
食品经营场所位置图
食品经营场所平面图
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