核心制度培训记录文本.docx
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核心制度培训记录文本
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
护士条例
培训内容：
主要是针对医疗机构聘用合同制过程中，对护士的权利缺乏保护。
——工资报酬、津贴等福利待遇；
——继续教育；
——职称晋升；
——国家规定的节假日及其他休假等。
护士人力的配置明确的原则与标准：
确保满足实施等级护理的质量与患者安全的需要
病房护士与床位比至少达到0.4：
１.
重症监护室护士与床位比达到2.5－３：
1
医院护士总数至少达到卫生技术人员的５０％.
我省《五年规划》：
对各护理单元护士人力的配置，逐步实施以实际护理工作需要为基础的护士配置标准要求。
什麽是对护士的管理有明确的规定？
管理、在编护士、合同制护士同等待遇、合同制护士逐步转为编制护士或人事代理。
“条例”在规范护士执业行为，提高护理质量，改善护患关系方面
对护士的规定——应承担五方面的义务：
一是应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。
这是护士执业的根本准则，即合法性原则。
二是在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。
三是发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
四是应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。
五是有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。
记录人：
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
查对制度
培训内容：
查对制度
一、临床科室在工作中按下列要求查对：
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、录入医嘱前应查对病人床号、姓名、住院号，处理完医嘱后经两人查对，无误后方执行。
3、临时医嘱要打印治疗单，必须查对无误后方可执行。
临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。
4、对可疑医嘱必须查清后方可执行，遇有紧急抢救病人时，可接受口头医嘱，护士需复述一遍，与医生查对，无误后方可执行，用过的空安瓿须保留，以备核对后再弃去，并督促医师立即补记医嘱。
一般情况下不执行口头医嘱。
5、执行医嘱时要进行“三查七对”：
三查：
摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。
七对：
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
6、给药前，注意询问有无过敏史；使用医用毒、麻、精神性及放射性等药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
7、输血前，需经注册护士两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全；输血完毕，瓶（袋）内余血保留２４小时后按规定处理。
8、各班医嘱必须有两人查对，每天核对、每周总核对，护士长每周参加核对医嘱二次以上；核对医嘱者必须认真、仔细，签全名，并记录在医嘱查对本上。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
分级护理制度1
培训内容：
一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为I、II、III级护理及特别护理四种。
护理人员要在病员床头牌内，按江苏省卫生厅《医疗护理文书规范》要求加放护理等级标记。
二、特别护理
（一）病情依据
1、病情危重、随时需要抢救或监护的病人。
2、病情复杂的大手术或新开展的大手术。
3、各种严重外伤，大面积烧伤。
（二）护理要求
1、设专人护理，严密观察病情及生命体征变化，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅和各种管道通畅。
3、制定护理计划，严格执行诊疗及护理措施，详细记录危重病人护理记录单。
严密观察并记录病人的生命体征变化和24小时出入量。
4、认真细致地做好各项基础护理和生活护理，严防并发症，确保病员安全。
5、急救器械和用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
分级护理制度2
培训内容：
五、三级护理
（一）病情依据：
1、病情较轻，一般慢性病，手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2、各种疾病术后恢复期或即将出院的病员。
3、可以下床活动，生活可以自理者。
（三）护理要求：
1、每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病员的生活、思想情况。
2、督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食。
每日巡视病房二次。
3、进行卫生科学普及和健康宣教工作，提高病员自我保健水平。
四、二级护理
（一）病情依据：
1、病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床，仍需卧床休息，生活不能自理者。
2、年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
（二）护理要求：
1、卧床休息，根据病员情况，可在室内做轻度活动。
2、注意观察病情变化，进行特殊治疗的用药后的反应及效果，每1－2小时巡视一次。
3、做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
4、给予生活上必要的照顾。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
分级护理制度3
培训内容：
一级护理
（一）病情依据：
1、重病、病危、大手术后需要绝对卧床、生活不能自理者。
2、各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3、瘫痪、惊厥、早产婴、癌症治疗期。
（二）护理要求
1、绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
2、注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
3、严密观察病情，每15－30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
4、加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生并发症。
5、加强营养，鼓励病员进食，保持室内清洁整齐，空气新鲜，防止交叉感染。
安全管理培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
死亡病例讨论制度
培训内容：
死亡病例讨论制度
一、死亡病例讨论由科主任或主任（副）医师主持，有关医务人员参加。
必要时，医疗部派人参加。
二、凡死亡病例，均应进行讨论，一般应在患者死亡后及时讨论，不得超过一周。
尸检病例，可待病理报告后进行，但不迟于二周。
三、经治医师汇报病史及诊疗经过，临床医师从低年资到高年资依次发言，主持人归纳总结。
四、讨论内容主要是对患者疾病诊断、治疗和病情演变，抢救过程的分析，重点分析死亡原因和影响因素。
五、讨论必须明确以下问题：
（1）死亡原因。
（2）诊断是否正确。
（3）治疗护理是否恰当及时。
（4）从中汲取哪些经验教训。
（5）今后的努力方向。
六、讨论记录由经治医师在《疑难、危重、死亡病例讨论记录本》上书写，记录要如实、详细、准确。
讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、参加人员具体发言、总结意见等，主持人及记录人签名。
讨论结束后，将上述讨论内容按《山东省医疗护理文书书写规范》的要求，单独立页，书写在病历附页上，归入病历。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
培训主题：
病房管理
培训内容：
1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。
2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。
主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设室内物品和床位应摆放整齐固定位置未经同意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。
工作时间内必须按规定着装。
病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。
治疗室、护士站不得存放私人物品。
原则上，工作时间不接私人电话。
6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。
如有遗失，查明原因，按规定处理管理人员调动时，要办好交接手续。
8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9、病房内不接待非住院患者，不会客。
值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。
严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。
11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
病房卫生间清洁、无味。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
抢救工作制度
培训内容：
1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。
3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。
各种急救药品、器材及物品应做到“四定”（定数量品种、定点放置、定专人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充）。
抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。
无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4、参加抢救人员须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录，记录内容完整、准确。
6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。
口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿须经两人核对，补开医嘱后方可丢弃。
及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。
烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
预防和减少并发症的发生。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
手术、给药查对制度
培训内容：
1、六查十二对：
六查：
（1）到病房接患者时查
（2）患者入手术间时查（3）麻醉前查（4）消毒皮肤前查（5）开刀时查（6）关闭体腔前后查。
十二对：
科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。
2、手术取下标本应及时登记，并查对科室、姓名、部位和标本名称，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。
3、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前清点纱布、纱垫、棉球、器械、缝针和线轴数目是否与手术前相符。
1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
4、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
5、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
6、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。
用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
7、用药时要检查药物有效期及有无变质。
静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。
多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。
8、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。
9、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。
口服药杯定期清洗消毒备用。
10、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。
向患者做好解释工作。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
查房制度
培训内容：
科护士长查房
1、随时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。
2、每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。
3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。
护士长查房
1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。
2、每月一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。
3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。
参加医生查房：
病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
患者健康教育、会诊制度
培训内容：
（一）、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
（二）、健康教育方式
1、个体指导：
内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。
在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
2、集体讲解：
门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。
采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
3、文字宣传：
以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行
（三）、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。
住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
交接班制度
培训内容：
交接班制度
一、各临床科室每日晨会集体交接班一次，由护士长主持，全体人员参加，夜班护士报告晚、夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人诊疗、手术及护理要点。
交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人未完成交班前，不得离开病房。
二、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。
值班医师对危重病人应作好病程记录，新入院病人应完成首次病程记录。
三、医师在下班前应做好交班准备，并按照交接班本所列内容，逐项填写，重点包括住院病人总数、新入院、危重抢救、手术、死亡患者和其他特殊情况。
四、接班医师提前半小时到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。
五、对重点患者如新入院患者、危重患者、当日及次日手术患者、对医疗服务有争议的患者和其他特殊患者，除书面交接外，必须进行床前交接。
六、护士应有书面交接班本，详细记载病人流动情况、危、重、新及手术前后病人情况和其它注意事项。
七、护士交接班时应共同巡视病人，进行床头交接班。
同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉、精神药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
九、交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。
十、白班护士交接班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
十一、其它医、护、技部门的交接班根据各部门实际工作情况情况制定相应细则执行。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
会诊制度
培训内容：
1、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。
2、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。
被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。
3、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。
责任护士负责汇总会诊意见。
4、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。
5、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
病房一般消毒隔离管理制度
培训内容：
1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。
地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。
发现明确污染时，应立即消毒。
患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。
4、患者的衣服、被单每周更换一次。
被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。
用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。
病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。
12、重点部门：
如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
核心制度培训记录
培训时间：
培训地点：
主讲人：
培训对象：
全体护理人员
培训主题：
病历书写基本规范与管理制度
培训内容：
病历书写基本规范与管理制度
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
3.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
首次病程录
1.应当在患者入院8小时内完成。
2.首次病程记录的内容包括病史特点、诊断依据及鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划（具体、明确，避免套话）。
3.应由有执业师书写，
4.书写内容与入院记录相符。
日常病程记录
1.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
2.科主任或具有副主任医师以上医师查房，每周1次
3.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
4.新入院3天，手术后3天，每天记录1次
5.对病重患者，至少2天记录1次病程记录
6.对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。
7.术前、术后48小时内须有主刀查房记录，术前一天要有病程记录。
医嘱
医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
医嘱不得涂改。
执业医师逐条签名，不跨行。
需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
采用不同标本，不同检验方法的检查项目务必分行书写，避免出现类似“三大常规”、“术前套餐”等医嘱。
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